Pflegegrade

• Durch die Pflegereform und das zweite Pflegestärkungsgesetz ersetzen seit dem 1. Januar 2017 fünf Pflegegrade die drei Pflegestufen und werden somit zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff.
• Die Pflegegrade - Pflegegrad 1 bis Pflegegrad 5 - orientieren sich am Grad der Selbstständigkeit.
• Bislang richtete sich seit der Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 der Grad der Pflegebedürftigkeit nach dem minütlichen Pflegeaufwand und die Pflegebedürftigen wurden Pflegestufen eingeteilt. 
• Die Einstufung in einen der Pflegegrade ist der zentrale Dreh- und Angelpunkt bei der Finanzierung des Pflegefalls. Dabei gehen Sie wie folgt vor: 1.) Voraussetzungen zum Pflegegrad beantragen überprüfen, 2.) Antrag auf Pflegegrad stellen und 3.) Begutachtung erfolgreich meistern. 

Das elfte Sozialgesetzbuch definiert Pflegebedürftigkeit durch verschiedene Unterpunkte, auf die wir im Einzelnen eingehen werden:

“Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.”

Was bedeutet "Krankheit oder Behinderung"?

Krankheit oder Behinderung können körperlicher, geistiger oder seelischer Art sein. Konkret können dies sein: Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane oder Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen. 

Was sind "Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens"?

Das sind die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Aufgaben des täglichen Lebens. Genauer gesagt sind das die Verrichtungen der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung:

• im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
• im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
• im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
• im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Wie lange ist auf Dauer?

Die Dauer muss mindestens sechs Monate betragen, sonst gilt die Person nicht als pflegebedürftig. Der Zeitpunkt der Erstellung der Prognose ist hierbei wichtig.

Was bedeutet "der Hilfe bedürfen"?

Dieser Hilfebedarf muss in erheblichem oder höherem Maße vorliegen. Beschrieben wird dieses Maß durch die Pflegegraden: von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1), bis zu schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen (Pflegegrad 5). 

Bei Ihrer Krankenkasse sind Sie automatisch pflegeversichert. Benötigen Sie oder Ihr dort versicherter Angehöriger Pflege, können Sie den Antrag auf einen Pflegegrad bei der Pflegekasse dieser Krankenkasse stellen. Antragsformulare finden Sie im Internet. Das Antragsformular füllen Sie mit Ihren oder den persönlichen Daten des Angehörigen aus. Den unterschriebenen Pflegeantrag schicken Sie an die Krankenkasse. Kurze Zeit später wird Sie bei einer gesetzlichen Krankenkasse ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) und bei einer privaten Krankenversicherung ein Gutachter von Medicproof kontaktieren. Er vereinbart mit Ihnen einen Besuchstermin. Anhand eines Fragenkatalogs prüft er, ob die Voraussetzungen für den Pflegegrad gegeben sind. Er empfiehlt einen Pflegegrad. Der Gutachter kann Sie über einen Pflegedienst für die Pflege zu Hause beraten. Die endgültige Entscheidung trifft die Krankenkasse. Die Empfehlung des Gutachters hat entscheidenden Einfluss auf die Entscheidung der Krankenkasse.

Zur Ermittlung des Pflegegrads findet das Neue Begutachtungsassessment statt. Den Pflegegraden liegt eine Bemessung der Selbstständigkeit in sechs Kriterien zugrunde, die in der Begutachtung bestimmt werden. Während der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (gesetzlich) bzw. MedicProof (privat versichert) werden Punkte je nach Schwere der Beeinträchtigung in sechs Modulen ermittelt.

Insgesamt können maximal 100 Punkte erreicht werden. Ob eine Demenz vorliegt, wird weiterhin beachtet. Am Ende der MD Begutachtung werden die Punkte aller sechs Module addiert und der Pflegegrad anhand der Skala von 0 bis 100 bestimmt. Je höher der Grad der Unselbständigkeit ist, desto höher ist der Pflegegrad und der finanzielle Anspruch beim Pflegegeld oder der Pflegesachleistung. Ob eine eingeschränkte Alltagskompetenz wie zum Beispiel Demenz vorliegt, wird weiterhin beachtet.

3. Verhaltensweise und psychische Problemlagen

Dieses Kriterium wird bereits bei der Einstufung in eine Pflegestufe berücksichtigt und soll auch im neuen Begutachtungsassesment zum Pflegegrad zu Grunde gelegt werden.

4. Selbstversorgung

Kann die Person, die begutachtet wird, für eine bestimmte Zeit alleine (z.B. ohne Angehörige) gelassen werden? Erkennt die Person noch Gefahren, z.B. in der Küche, beim Überqueren der Straße? Es geht hier also um Fragen der Selbständigkeit.

5. Unterstützung beim Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen

Da der Großteil pflegebedürftiger Personen nicht mehr ohne medizinische Unterstützung auskommt, soll zukünftig die Selbstständigkeit bei der Blutzucker-Messung, Wundversorgung und Medikamenteneinnahme überprüft werden.

6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

4,5 Mio. Pflegebedürftige ohne Pflegestufe wurden im Jahr 2014 in informellen Pflegearrangements, d.h. von ca. 6,75 Mio. Angehörigen versorgt. Zukünftig soll ebenfalls überprüft werden, wer Hilfe leisten kann. Können die Angehörigen die Pflege übernehmen oder bedarf es professioneller Unterstützung?

Allgemein gilt, Pflegebedürftig ist, wer durch Krankheit oder Behinderung bei den alltäglichen Aufgaben mindestens 6 Monate lang Hilfe benötigt. Eine detaillierte Übersicht gibt nachfolgende Tabelle, die Ihnen aufzeigt wie oft und umfangreich die pflegebedürftige Person Unterstützung in Anspruch nehmen muss, bevor in der Regeln ein Pflegegrad zugesprochen wird.

Bei einem Anspruch mit Pflegegrad können Sie leichter einen geeigneten Pflegedienst vor Ort finden. Ein ambulanter Pflegedienst für die Pflege zu Hause kann teuer werden. Es ist daher umso wichtiger, dass Sie einen Pflegegrad beantragen. Wird Ihr Antrag abgelehnt, sollten Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Ein weiterer Gutachter wird Sie für einen Besuchstermin kontaktieren.

Ist der Antrag auf Pflegegrad von der Pflegekasse anerkannt worden, hat der Antragsteller verschiedene Ansprüche auf Pflegesachleistungen wie zum Beispiel das Pflegegeld, Kurzzeit- oder Verhinderungspflege. Da diese Leistungsansprüche sich regelmäßig verändern und sehr kleinteilig in der Inanspruchnahme sind, haben wir für Sie zu jedem Bereich umfangreiche Informationen auf einzelnen Unterseiten aufbereitet.

Schreitet die Pflegebedürftigkeit weiter fort, können Sie bei der Krankenkasse einen höheren Pflegegrad beantragen. Der Pflegedienst wird Sie darüber informieren. Ein Gutachter vereinbart wieder einen Besuchstermin. Haben Sie bislang noch keinen Pflegedienst in Anspruch genommen, können Sie mit einem höheren Anspruch mit Pflegegrad einen Pflegedienst vor Ort finden.

Damit kein Pflegebedürftiger, der bereits eine Pflegestufe hatte, nach der Einführung der Pflegegrade ab Januar 2017 schlechter da steht, gab es eine feste Zuordnung bei dem Wechsel von den drei Pflegestufen zu den fünf Pflegegraden. Dabei wurde jeder Pflegestufe genau ein Pflegegrad zugeordnet. Auch zukünftig werden Pflegebedürftige mit Demenz oder Alzheimer berücksichtigt.